La espondilodiscitis representa entre el 2 a 7% de todos los casos de infección ósea. Existen factores predisponentes, que pueden ser locorregionales: sistema de vascularización vertebral, enfermedad degenerativa artrósica, trauma raquídeo, infección genital o urinaria. Además pueden ser secundarias a inoculación directa por cirugía espinal ó trauma penetrante. Aunque el espectro microbiológico es muy amplio, predominan las infecciones piógenas producidas por Staphilococcus aureus, y son menos frecuentes formas específicas como la tuberculosa o la brucelar. La espondilitis piógena compromete la médula espinal en un segmento, con dos cuerpos vertebrales. Típicamente se observa hipointenso en la secuencia T1, con pérdida en la definición de la lámina terminal y del cuerpo vertebral adyacente, con alta intensidad en la secuencia T2.

INTRODUCCIÓN:
La espondilodiscitis u osteomielitis vertebral representa entre el 2 a 7% de todos los casos de infección ósea, con una mayor incidencia en adultos entre los 60 y 70 años. Existen factores predisponentes, que pueden ser loco regionales: sistema de vascularización vertebral, enfermedad degenerativa artrósica, trauma raquídeo, infección genital o urinaria. Además de otros factores sistémicos tales como la diabetes mellitus, cirrosis hepática, SIDA, cáncer y hemodiálisis. Las vías de infección son la diseminación hematógena que es la forma más frecuente, o las secundarias a un foco de vecindad. (1). Además pueden ser secundarias a inoculación directa por cirugía espinal ó trauma penetrante, en donde los patógenos llegan a la médula anterógradamente a través de las arteriolas nutrientes de los cuerpos vertebralesóporvíaretrógradaatravésdelosplexosvenososparavertebralesódeBatson.

Lainfeccióniniciaenlaparteanteriordelcuerpovertebralyseprolonga a través de los espacios medulares al resto de la vértebra y posteriormente hacia el disco y de ahí a la vértebra contigua. (2). Los hombres son afectados con mayor frecuencia que las mujeres, en relación 1,5 a 3:1. (3). Aunque el espectro microbiológico es muy amplio, predominan las infecciones piógenas producidas por Staphilococcus aureus, y son menos frecuentes formas específicas como la tuberculosa ó la brucelar. Desde el tejido vertebral la infección puede extenderse y producir graves complicaciones, como absceso epidural o compresión medular. (4)

En un estudio realizado en Vigo, España, en un período comprendido entre 1978 y 2005, se revisaron 76 historias de pacientes diagnosticados de espondilodiscitis infecciosa, que correspondieron con 29 casos de espondilodiscitis tuberculosa y 47 de tipo no tuberculosa, sin casos de etiología fúngica, evidenciándose un aumento en el tiempo, de los casos no tuberculosos, siendo estos mayormente provocados por Staphilococcus aureus en un 66%. El género Estreptococo fue causante del 13% de los casos. El segmento L5-S1 estuvo involucrado en ocho casos de espondilitis no tuberculosa contra ningún caso tuberculoso(5). La espondilodiscitis en fases inicial es un cuadro larvado que requiere cierto grado de sospecha para ser diagnosticado deforma precoz. Ladetecciónyeltratamientodelaespondilodiscitis previenen situaciones de discapacidad futuras: dolor crónico, inestabilidad y colapso vertebral, neuropatía/mielopatía compresiva, disminución de la movilidad, etc. (6).

La espondilitis piogénica compromete la médula espinal en un segmento, con dos cuerpos vertebrales. Típicamente se observa hipointenso en la secuencia T1, con pérdida en la definición de la lámina terminal y del cuerpo vertebral adyacente, con alta intensidad en la secuencia T2 (2). La resonancia magnética es la modalidad de preferencia para valorar la infección espinal. Las ventajas de este método incluyen, la directa evaluación de la médula ósea y simultáneamente de las estructuras neurales.
Condiciones tales como enfermedad degenerativa, espondiloartropatía inflamatoria, espondiloartropatía asociada con hemodiálisis, artropatía neuropática, osteocondrosis intervertebral erosiva y ocasionalmente neoplasias espinales presentan cambios de intensidad que pueden ser confundidos con infección (7).

Otra ventaja de la resonancia magnética es que permite diagnosticar inflamación de tejidos blandos paravertebrales y formació n de abscesos (8). La gammagrafía ósea es sensible y accesible, aunque puede dar falsos negativos en los primeros días de enfermedad. Sus hallazgos no son específicos para infección, trauma o tumor. Un estudio reveló 92% desensibilidad y 50% de especificidad para el diagnóstico de espondilodiscitis infecciosa(8). Enunestudiopracticadoenconejos,sedemostró que en caso de infección controlada por Staphilococcus aureus, posterior a inyección de sustancia ultra supe paramagnética, para comprobar la presencia de macrófagos y por consiguiente de proceso inflamatorio, se demostró incremento en el grado de realce de las vértebras infectadas en el 100% de los casos.(9)

En el diagnóstico diferencial de los procesos infecciosos bacterianos, hay otras entidades como la tuberculosis y la brucelosis. En la brucelosis, los hallazgos característicos incluyen predilección por la columna lumbar baja (68% de las lesiones), destrucción ósea limitada a las láminas terminales, colapso vertebral y tejido de granulación ó edema de partes blandas (en más del 90% casos). Por resonancia magnética, se encuentra incremento difuso de señal en la vértebra y discos. La espondilitis tuberculosa es caracterizada por predilección de afectación por la columna dorsal en hasta el 73% de los casos, con destrucción y deformación en forma de “giba”,colapsodiscalyabscesoparaespinal. Laslesionestuberculosasqueafectanlacolumnalumbarbajasondifícilesdediferenciardeaquellasdelaespondilitis por brucelosis(10).

PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de un paciente masculino de 47 años, conocido sano, al cual se le realiza un estudio de resonancia magnética inicialmente el 25 de marzo del 2012, con el diagnóstico de mínima protrusión discal posterocentral, a nivel L5-S1, con cambios hipertróficos facetarios y sinovitis. De manera incidental, se documentó la presencia ureteropielocaliectasia izquierda (figura 1). Posteriormente, el 15 de febrero 2013, debido al aumento de los síntomas de lumbalgia, con irradiación a miembros pélvicos, sin compromiso autonómico, se realiza control por resonancia magnética (figura 2). Una vez obtenido el estudio de imágenes, el paciente, es llevado a sala de operaciones, a finales del mes de febrero, realizándose discoidectomía, sin complicaciones.

Un mes después, el 26 de marzo, el paciente consulta de nuevo por cuadro de lumbalgia, malestar general y secreción por la herida, con cambios a nivel de la partes blandasenelsitiodelabordajequirúrgicoanivelL5-S1. Sedecidetomarnuevaresonanciamagnéticaaldíasiguiente,enlacualseobservahipointensidadenlos cuerpos vertebrales L5-S1 en T1, que en las secuencias T2 y con saturación grasa, presenta incremento de intensidad de señal, cambios sugestivos de proceso de tipo inflamatorio, el cual se extendía hasta el espacio epidural L5-S1, a manera de colección, así como hacia los planos musculares adyacentes que afecta al músculo psoas ipsilateral el cual presenta hiperintensidad heterogénea distal, con colección intrasustancia y extensión final hasta los tejidos blandos superficiales. Con el gadolinio, hay reforzamiento de los cuerpos vertebrales descritos, con disminución del espacio intersomático (figura 3), y realce periférico, en “anillo”, de la colección heterogénea, ubicada en el psoas izquierdo (figura 4).
En el post-operatorio se confirma el diagnóstico de espondilodiscitis, asociado con absceso epidural anterior. Se realizó un abordaje lumbar posterior, post- laminectomíaL5-S1,facetectomíamedialL5yforaminotomíaL5-S1.Dentrodeloshallazgostransoperatorios,existeabscesoepiduralydiscofriable. Setomaron muestrasdelabscesoepidural,lacualfuepositivaporcocosGrahmpositivo(Staphilococcusaureusmultisensible). Dadoalgermenaislado,yalantecedentede uropatía obstructiva, descrita desde el primer estudio de resonancia magnética, se realizaron estudios urológicos complementarios (ureteroscopía), constatándose estenosis ureteral secundaria a proceso infeccioso, lográndose liberación del riñón izquierdo y estableciéndose el diagnóstico clínico y por laboratorio; de pielonefritis izquierdacondiseminaciónhematógenasecundariaydesarrollodeespondilodiscitissecundaria,elcualseapoyóenunaleucocitosisde11500. En los estudios de control posterior, para valorar la evolución, realizados el 1 y 12 de abril, se logra evidenciar disminución progresiva en el tamaño de las colecciones.

DISCUSIÓN
La espondilodiscitis infecciosa fisiopatológicamente se inicia en la porción anterior del cuerpo vertebral, debido a su rico aporte vascular y luego se disemina al resto del cuerpo vertebral y a lo largo de los espacios medulares(2).
Los procesos inflamatorios por lo general afectan a la región dorsal y lumbar, y los síntomas son de progresiva evolución y se caracterizan por fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, y pérdida de peso; sin embargo, además pueden caracterizarse por compromiso neurológico. Los laboratorios son a menudo, pero no siempre anormales. La leucocitosis se presenta en pacientes inmunocompetentes, pero en casos de infecciones atípicas, tales como la tuberculosis o infecciones parasitarias, el conteo de glóbulos blancos es normal (2).
La espondilitis piógena comúnmente afecta a un cuerpo vertebral lumbar y un segmento espinal. Por las características radiológicas valoradas en el estudio, de hipointensidad en T1 é hiperintensidad en T2 y con saturación grasa, aunado al comportamiento homogéneo de realce posterior a la administración de gadolinio, a la pérdida de definición de las láminas terminales de los cuerpos vertebrales y a los cambios líquidos demostrados en el disco intervertebral, el diagnóstico de espondilodiscitis bacteriana es muy sugestivo.
Las complicaciones tales como flegmones ó abscesos paravertebrales, así como en el espacio epidural, son propias de este proceso, y la disminución cuantificada de estos procesos, así como los cambios de reconversión de médula ósea hacia un tipo graso, son signos de curación. Los cambios a nivel óseo y discal pueden progresar, a pesar de mejoría clínica. Como parte del diagnóstico diferencial, la espondilitis tuberculosa, se presenta esencialmente a nivel de la columna dorsal, sin embargo, el cuadro clínico tiende a ser de tipo crónico, progresa de la región anterior del cuerpo vertebral a la posterior, y por falta de enzimas proteolíticas, en la infección por la Mycobacteria hay preservación del disco intervertebral y de diseminación subligamentaria de este organismo.

CONCLUSIÓN

Los estudios de resonancia magnética son el método de elección para el diagnóstico de las espondilodiscitis dado su especificidad para la valoración de los tejidos blandos para espinales y el canal raquídeo. De manera concomitante, la aplicación intravenosa con gadolinio, nos permite efectuar un diagnóstico definitivo, por su tipos de realce, así como de una adecuada valoración de la extensión del proceso a planos superficiales.

En el apartado correspondiente con el seguimiento clínico, es importante, porque permite cuantificar objetivamente, el grado de involución o curación de enfermedad, lo que es importante para el médico tratante para la toma de decisiones terapéuticas.

Figura1. Proyección coronal potenciada en T2. Ureteropielocaliectasia izquierda.

Figura 2. Proyección sagital potenciada en saturación grasa, con extrusión discal, posterocentral.

Figura3. Proyección sagital con gadolinio, potenciada en T1 con saturación grasa con realce de los cuerpos vertebrales L5-S1.

Figura 4. Proyección coronal potenciada en T1 con saturación grasa. Se observa absceso del músculo psoas izquierdo.